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Le caractère
très exceptionnel de l'envahissement spontané des troncs
vasculonerveux principaux du membre, explique que la résection
monobloc extratumorale conservatrice est réalisable dans
la quasitotalité des cas, sans imposer de sacrifice vasculonerveux
majeur.
Le
pronostic des sarcomes de faible grade de malignité dépend
avant tout de la qualité du traitement local.
Celui-ci exige un bilan régional minutieux
comportant au minimum, outre les radiographies standard
:
- une scintigraphie
osseuse corps entier,
- un examen tomodensitométrique, et si l'os n'a pas été
pris en entier,
- une IRM de la totalité de l'os atteint, et de la partie
proche de l'os sus jacent.
Lorsque la chirurgie conservatrice ne peut être réalisée
qu'au prix d'un risque important d'ouverture tumorale, l'amputation
peut se discuter.
Le
pronostic des sarcomes osseux de haut grade de malignité,
repose avant tout sur l'efficacité de la chimiothérapie,
et de l'association adéquate des diverses thérapeutiques.
Le bilan général initial est indispensable. Même en l'absence
de métastases visibles, la diffusion occulte de la maladie
constitue la cible thérapeutique prioritaire.
Ces sarcomes justifient donc une chimiothérapie pré-opératoire,
permettant d'optimaliser le traitement médical. Pour ne
pas risquer de faire perdre des chances de survie à des
malades éventuellement mauvais répondeur,
la durée de cette chimiothérapie pré-opératoire doit être
aussi courte que possible ; dans notre expérience 4 semaines
suffisent pour l'ostéosarcome, et 6 semaines pour l'Ewing.
Le
bilan local devra comporter, outre les examens pratiqués
pour les sarcomes de bas grade de malignité, une angiographie.
Cette artériographie digitalisée (éventuellement complétée
par une phlebographie si l'on suspecte un thrombus tumoral
intraveineux), permet d'évaluer la difficulté de la résection
monobloc, de préparer le matériel de réparation vasculaire
éventuellement nécessaire et de juger en pré-opératoire
de l'efficacité de la chimiothérapie néo-adjuvante.
La chirurgie conservatrice devra être poussée aussi loin
que possible. En effet, dans ces sarcomes de haut grade,
si la chirurgie parvient à être extratumorale (même marginale),
le pronostic dépend uniquement de l'efficacité de la chimiothérapie
et de l'acceptation par le malade de celle-ci.
L'expérience prouve que la chirurgie conservatrice se révèle
le meilleur moyen de faire accepter au malade une chimiothérapie
longue et pénible.
Trop souvent, le malade amputé n'a plus l'envie de se battre,
du moins pas aussi longtemps qu'il est nécessaire.
En
pratique, le risque de perte de chances de survie par une
récidive locale se révèle inférieur à celui de perte de
survie par arrêt trop précoce de la chimiothérapie d'un
malade amputé.
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