LA CHIRURGIE
L'EXERESE TUMORALE

L'éxérèse tumorale peut être réalisée en ouvrant la tumeur (éxérèse intratumorale), ou sans l'ouvrir (éxérèse extratumorale). Dans ce derniers cas, l'examen histologique des limites d'éxérèse permet de classer l'éxérèse en marginale, large ou radicale. POUR ETRE CARCINOLOGIQUE : l'éxérèse doit enlever, sans séparer aucun élément des autres, la tumeur et toutes les extensions aux parties molles, la cicatrice et la voie d'abord de biopsie, l'orifice de sortie et le trajet du redon, ainsi qu'une couche suffisante de tissus sains tout autour de la pseudocapsule (éxérèse monobloc extratumorale). Selon la marge de tissus sains enlevés autour de la tumeur, l'éxérèse monobloc extratumorale est schématiquement définie comme radicale, large ou marginale. L'éxérèse radicale comporte l'ablation de l'os entier et de toutes les loges anatomiques envahies même partiellement par la tumeur, des insertions musculaires hautes aux insertions musculaires les plus basses ; elle permet d'enlever, avec la tumeur visible, la totalité des nodules de perméation régionaux, assurant ainsi un contrôle tumoral efficace même en l'absence de traitements adjuvants. Cependant, elle n'est pas toujours possible (tumeur centrale), elle impose souvent l'amputation (tumeur non compartimentale d'un membre) et lorsqu'elle est compatible avec la chirurgie conservatrice, les séquelles fonctionnelles qui en résultent sont toujours importantes. L'éxérèse large enlève une large couche de tissus sains, tout autour de la tumeur sans jamais voir la pseudocapsule (quelques centimètres d'épaisseur de muscles sains, une aponévrose, une synoviale, 5 centimètres de fibres musculaires vers la racine du membre, 3 centimètres vers l'extrémité distale, 3 centimètres de diaphyse saine, paraissent suffisants). Une telle éxérèse enlève la majorité des nodules de perméation régionaux, et permet à un traitement adjuvant même peu efficace d'assurer le contrôle local tout en évitant des séquelles fonctionnelles trop importantes. Elle constitue un excellent compromis entre sécurité carcinologique et résultat fonctionnel. L'éxérèse marginale est une éxérèse monobloc extratumorale qui passe, au moins un en point, au contact direct de la pseudocapsule. En cas de tumeur au contact des vaisseaux, elle représente parfois la seule alternative chirurgicale à l'amputation. Cependant, elle risque de laisser en place de nombreux nodules de perméation, et expose dans les tumeurs friables à l'ouverture involontaire peropératoire. Aussi, ne doit-elle constituer qu'une solution de nécessité, soigneusement encadrée de traitements adjuvants très efficaces. En cas de sarcome osseux l'étendue de l'éxérèse monobloc, permet d'estimer le risque de récidive locale après traitement chirurgical isolé : - moins de 5 % pour une éxérèse radicale, - 10 à 30 % pour une éxérèse large, - 40 à 60 % pour une éxérèse marginale. En cas de tumeur bénigne l'éxérèse peut ne pas être carcinologique. L'ouverture peropératoire de la pseudocapsule tumorale lors d'une éxérèse complète, définit l'éxérèse contaminée. Le plus souvent, cette éxérèse est réalisée par curetage après trépanation de la corticale de la paroi superficielle de la cavité tumorale. Pour être complet, le curetage nécessite un opérateur entrainé, une fenêtre corticale large exposant toute la cavité tumorale, de nombreuses curettes (droite, courbre, contre-coudée, petite et grosse) de la patience et de la minutie. L'opérateur doit effondrer toutes les logettes éventuelles et franchir la coque tumorale, pour parvenir en os sain. Quelle que soit la minutie avec laquelle le curetage est réalisé, il s'agit d'un geste qui laisse toujours quelques cellules résiduelles. C'est pour cette raison qu'un certain nombre d'opérateurs ont proposé le traitement des parois tumorales par formolisation, nettoyage au laser chirurgical, ou cryochirurgie. L'éxérèse incomplète (ou réduction du volume tumoral) laisse un résidu tumoral macroscopique. Elle peut être indiquée lorsqu'une tumeur bénigne à faible potentiel évolutif, est à proximité immédiate d'un élément fonctionnellement essentiel (cartilage de croissance, moelle épinière). Trop souvent encore, l'éxérèse est réalisée avant le diagnostic de manière non plannifiée : biopsie-éxérèse, de manière non plannifiée. La pièce est alors examinée sans précaution particulière par un anatomopathologiste non spécialisé dont l'attention est retenue par le problème diagnostique. Il est alors généralement impossible d'apprécier la valeur carcinologique de l'éxérèse.