LA CHIRURGIE
LA RECONSTRUCTION SQUELETTIQUE

LES GREFFES OSSEUSES : Le comblement d'une cavité tumorale après curetage ou résection n'interrompant pas la continuité squelettique, peut être réalisé - à l'aide de greffon prélevé sur le malade lui-même (autogreffe spongieuse ou corticospongieuse prise dans la crête iliaque, ou les grosses épiphyses du genou, - autogreffe corticale prélevée sur le péroné ou sur la crête tibiale antérieure), - à l'aide de greffe prélevée sur un donneur d'organes (allogreffe de banque), - ou réalisé à l'aide de matériaux divers (plâtre, ciment acrylique, corail, céramique, cristaux d'hyodroxyapathite). Après résection osseuse, interrompant la continuité osseuse, la reconstruction n'est pas toujours indispensable (côte, péroné, clavicule, aile iliaque, pourtour obturateur). Cependant, dans 90 % des cas, une reconstruction osseuse est nécessaire par prothèses massives, greffes massives, ou combinaison des deux. La reconstruction par greffon massif peut utiliser une autogreffe libre (hémi-tibia, roitule ou hémi-fémur) ou vasculaire (péroné microvascularisé, crête iliaque vascularisée). ou recourir aux allogreffes de banque. Le greffon peut être purement osseux (reconstruction diaphysaire ou résection arthrodèse avec greffe intercalée) ou être ostéocartilagineux (hémi-arthroplastie ou arthroplastie complète). La reconstruction par autogreffe donne la réhabitation la plus rapide et évite le risque de rejet ; en cas de greffon massif microvascularisé, la consolidation est en plus rapide et résiste parfaitement aux chimothérapies adjuvantes éventuellement nécessaires. Cette technique est cependant limitée par le volume total du capital osseux prélevable du malade, et les complications propres à chaque technique de prélèvement. Les allogreffes massives cryoconservées permettent de ne pas diminuer le capital osseux du malade. Dans notre expérience, la cryoconservation diminue considérablement le risque de rejet immunologique malgré l'absence de respect des compatibilités HLA, tandis que l'irradiation pré-opératoire systématique de l'allogreffe par rayons Beta, élimine le risque de comtamination bactérienne ou virale (hépatite ou rétrovirus). Permettant une réinsertion musculaire fiable et efficace, l'allogreffe améliore le résultat fonctionnel. Elle a pour inconvénients principaux, la difficulté de trouver une allogreffe à la taille exacte du malade, la fréquence des complications articulaires (luxation progressive, chondrite secondaire, fracture épiphysaire), et des fractures secondaires, du retard de consolidation et des pseudarthroses, surtout lorsqu'une chimiothérapie lourde est nécessaire. Les prothèses massives Après résection épiphyso-métaphysaire, la reconstruction par prothèse massive constitue une solution brillante à court et moyen terme. Autrefois, réalisée en acier, stellite ou chrome cobalt, ces prothèses sont maintenant réalisées en titane, métal 2 fois plus léger, et 2 fois plus élastique que l'acier. Réalisées sur machine à commande numérique, après conception assistée sur ordinateur, utilisant les données de l'analyse digitalisée des coupes tomodensitométriques de l'os à remplacer, ces prothèses peuvent être fabriquées en moins d'une semaine. L'emploi de prothèses massives résoud le problème articulaire, et permet l'appui immédiat, sans risque de complication mécanique précoce. Cependant, l'impossibilité de toute réinsertion musculaire ou tendineuse sur la prothèse diminue d'autant le résultat fonctionnel, et la fréquence des ennuis mécaniques tardifs (fracture de l'implant, résorption osseuse de l'os porteur, descellement de la prothèse) augmente avec la durée de la survie. L'association de prothèse en titane enrobée d'une allogreffe massive nous parait le mieux répondre aux exigences du traitement des sarcomes osseux. La prothèse assure la solidité mécanique immédiate autorisant l'appui immédiat. L'allogreffe améliore le résultat fonctionnel et permet une bien meilleure transmission des efforts mécaniques sur la diaphyse osseuse restante, diminuant ainsi d'autant la résorption osseuse et les descellements futurs. Les différentes localisations tumorales posent des problèmes de reconstruction particuliers. LES RECONSTRUCTIONS FEMORALES : le fémur représente la localisation la plus fréquente. L'Atteinte fémorale supérieure représente la topographie effective du sarcome d'Ewing et des chondrosarcomes. La reconstruction par allogreffe-prothèse diminue le risque de luxation postopératoire, permet l'appui immédiat et, en cas de conservation des muscles fessiers, assure un résultat fonctionnel excellent. L'atteinte fémorale diaphysaire est plus rare, et se répartit également entre ostéosarcomes et sarcomes d'Ewing. Chez l'enfant jeune, lorsque la résection peut épargner les cartilages de croissance, la reconstruction par allogreffe diaphysaire est préférable, d'autant qu'à cet âge la consolidation osseuse est rapide. Chez le grand adolescent traité par chimiothérapie, la reconstruction par prothèse fémorale supérieure-allogreffe intercalée est préférable car elle permet l'appui immédiat. L'atteinte fémorale inférieure représente la localisation habituelle de l'ostéosarcome et impose la suppresion du cartilage de croissance principal du membre. L'adolescent et l'adulte jeune bénéficient d'une reconstruction par prothèse-allogreffe. L'enfant jeune au potentiel de croissance fémorale de plus de 3 cm, représente l'indication élective de notre prothèse de croissance, qui évite l'inégalité en fin de croissance sans toucher au membre inférieur sain. La reconstruction fémorale totale est rarement nécessaire. L'association de prothèses supérieure et inférieure emboitées dans une allogreffe diaphysaire, assure le meilleur résultat fonctionnel et évite la fracture de l'implant. LES RECONSTRUCTIONS TIBIALES L'atteinte épiphysométaphysaire du tibia supérieur se rencontre surtout en cas d'ostéosarcome. La reconstruction prothétique est nécessaire mais pose le problème du respect du cartliage de croissance du fémur inférieur, de la reconstruction de l'appareil extenseur et de la protection cutanée. Chez l'adolescent et l'adulte jeune, le problème essentiel est celui de la reconstruction de l'appareil extenseur, au mieux résolu par l'utilisation d'une prothèse enrobée d'une allogreffe ostéotendineuse comportant le tibia avec son tendon rotulien et la pointe de la rotule du donneur. Un tel montage composite permet la mobilisation immédiate, et assure une mobilité articulaire satisfaisante active et passive. Chez l'enfant jeune, il faut en plus respecter le cartilage de croissance fémoral inférieur. Nous avons abandonné la reconstruction par allogreffe ostéocartilagineuse tibiale isolée, menacée de luxation progressive, de fracture articulaire, et de chondrite, pour recourir à une prothèse titane allogreffe semi-contrainte avec petite queue fémorale non scellée respectant le cartilage fémoral inférieur. La reconstruction de la diaphyse tibiale doit être adaptée à la possibilité de conserver les cartilages de croissance du tibia. Lorsque les cartilages de croissance peuvent être respectés et qu'il s'agit d'un enfant jeune, la reconstruction par allogreffe diaphysaire intercalée constitue une solution intéressante malgré la longue période de non apui nécessaire. Lorsque le cartilage de croissance doit être sacrifié, la reconstruction par prothèse tibiale allogreffe s'impose ; la réinsertion de la tubérosité tibiale du malade sur l'allogreffe est habituellement facile. La reconstruction de l'extrémité inférieure du tibia est difficile et peut recourir à l'arthrodèse ou à la prothèse. L'arthrodèse par allogreffe constitue une solution intéressante chez l'enfant jeune, où la consolidation est obtenue habituellement sans problème. Chez l'adulte, ou lorsqu'une radiothérapie est indispensable, il est plus prudent de recourir à une association de prothèse de cheville-allogreffe. LES RECONSTRUCTIONS HUMERALES L'extrémité supérieure de l'humérus et souvent atteinte par l'ostéosarcome. La reconstruction par prothèse allogreffe nous parait la mailleure solution. Lorsque la coiffe des rotateurs et la capsule articulaire peuvent être conservées, une prothèse humérale pure est suffisante. Lorsque la résection doit emporter tous les moyens de contention active et passive de l'épaule, une prothèse totale avec pièce scapulaire, et prothèses de tendons de coiffe ou allogreffe humérale avec glène et manchon capsuloligamentaire, est nécessaire pour éviter la luxation postopératoire progressive de l'implant. La reconstruction de la diaphyse humérale peut facilement être protégée des contraintes mécaniques. Pour cette raison, la reconstruction par allogreffe intercalée constitue souvent une solution efficace. En cas d'échec, une reconstruction par prothèse d'épaule-allogreffe intercalée permet l'usage libre immédiat du membre. L'extrémité inférieure de l'humérus est plus rarement atteinte. La reconstruction par allogreffe se heurte à la difficulté de trouver en temps utile un coude de taille adéquate. Pour cette raison, nous préférons la reconstruction par prothèse. La reconstruction humérale totale peut être réalisée par une allogreffe humérale totale ou par une association double prothèse-allogreffe. La solution composite biprothétique, qui évite les fractures épiphysaires et peut être réalisée sur mesures, nous parait préférable chez l'enfant.