LA RADIOTHÉRAPIE

Le risque de cancer radio-induit contre-indique toute radiothérapie dans les tumeurs bénignes, même réputées inopérables. Dans les sarcomes osseux, les progrès de la chimiothérapie, l'importance de l'examen histologique de la tumeur après chimiothérapie pré-opératoire, et les progrès considérables de la chirurgie conservatrice ont considérablement diminué les indications de la radiothérapie. TECHNIQUE : Dans la plupart des cas, on utilise des photons. Selon la topographie, l'épaisseur de la zone à irradier, on utilise soit le cobalt, soit les accélérateurs linéaires. L'étalement classique comporte une dose quotidienne de 2 grays, 5 jours par semaine, soit 10 grays par semaine. Un surdosage localisé peut être réalisé par une irradiation à l'aide d'électrons dont la pénétration peut être choisie selon l'énergie fournie. L'irradiation par protons ou neutrons a été proposée car susceptible d'être plus efficace sur les tumeurs mal vascularisées et les cellules quiescentes ; le prix des appareils et les faibles résultats cliniques observés n'ont pas facilité jusqu'à présent, la généralisation de ces appareillages. La dose à administrer à la tumeur dépend de l'histologie et de la topographie. Un chondrosarcome ne peut guère être stérilisé à moins de 100 grays. Le contrôle d'un ostéosarcome ostéogénique nécessite classiquement 80 grays (ou 65 - 72 grays si la radiothérapie est combinée à une chimiothérapie potentialisatrice telle que l'Adriamycine, le Platine ou l'Ifosfamide). La radiothérapie d'un sarcome d'Ewing nécessite une dose minimale de 45 grays. Le lymphosarcome est une tumeur très radiosensible ; une dose de 45 grays en étalement classique permet de le stériliser. L'imagerie médicale informatisée (scanner et IRM) permet de déterminer les champs d'irradiation bien mieux que les radiographies standard ou les examens avec contraste. Ces champs d'irradiation doivent inclure non seulement la tumeur visible mais aussi les zones de diffusion occulte vraisemblables. Les champs d'irradiation et leurs faisceaux doivent aussi tenir compte des organes critiques proches de la tumeur à irradier (moelle épinière, intestin grèle, poumons, cartilage de conjugaison). RESULTATS : Malgré les doses très élevées, la stérilisation d'un sarcome osseux, autre que le lymphosarcome, est toujours incertaine. Compte-tenu de la gravité des récidives locales après radiothérapie, la radiothérapie exclusive des sarcomes osseux n'est pratiquement plus employée par aucune équipe spécialisée. En dehors de son inefficacité habituelle, la radiothérapie des sarcomes osseux expose à des complications propres. Ces complications sont d'autant plus sévères que la dose délivrée a été importante et que l'âge du malade était plus faible. - La sclérose cutanée et l'amyotrophie musculaire sont la règle dès que l'on dépasse 45 grays. - Lorque la dose augmente et que le champ d'irradiation comprenait le cartilage de conjugaison d'un enfant jeune, les raccourcissements de membres, désaxations sont fréquentes. - Les fractures radiques sont particulières fréquentes dans les tumeurs lytiques (fibrosarcomes, ostéosarcomes télangectasiques, sarcomes d'Ewing). - Au membre supérieur, la fracture pathologique est souvent compatible avec un résultat fonctionnel tolérable. Au membre inférieur par contre, l'intérêt de la conservation d'un membre trop petit, déformé, et parfois douloureux ne permettant aucun appui stable est discutable ainsi la grande majorité des patients traités par irradiation exclusive pour un ostéosarcome du membre inférieur réclament l'amputation secondaire du membre si celle-ci n'a pas été imposée par une récidive locale. L'irradiation à forte dose d'un sarcome osseux expose enfin au risque de sarcome radio-induit. La survenue tardive de cet accident rend l'estimation du risque difficile. Cependant, plus le recul des séries publiées augmente, et plus ce risque parait important (atteignant de 1 à 15 % selon les séries). RADIOTHERAPIE ADJUVANTE : Les échecs locaux et les complications fonctionnelles de la radiothérapie exclusive à forte dose sur un sarcome osseux ne doit pas condamner une thérapeutique dont l'efficacité est plus forte sur les tumeurs de petite taille, mieux vascularisées dans un micro-environnement différent. C'est ainsi qu'une irradiation régionale adjuvante visant à erradiquer des nodules de perméation régionaux peut se discuter après éxérèse marginale d'une grosse tumeur peu chimiosensible et que l'irradiation prophylactique des poumons à la dose de 20 grays correction air, a démontré son efficacité dans plusieurs essais.