En 1970,
je suis admis au sein d'un des grands groupes coopérateurs
des États-Unis, l'Eastern Coope-rative Oncology Group
de Bethesda, chargé des essais cliniques en cancérologie
pour tous les centres de la côte Est, et je me trouve être
le seul Européen de ce groupe sponsorisé par le National
Cancer Institute. Peu après, je rejoins aussi le National
Surgical Adju-vant Breast Project, basé à Pittsburgh.
Années de fraternelle collaboration, d'émulation et de recherches
intenses.
Et pourtant, vers 1978, je quitterai ces deux groupes, déçu
par la nature des programmes et la maigreur des résultats,
mais surtout par la rigidité des protocoles thérapeutiques,
qui sont tournés vers l'acquisition de certitudes d'utilité
indiscutable mais modeste, pouvant éventuellement servir
à quelques-uns des malades de demain, mais pas à
ceux qui sont en cours d'étude et qui ne sont que des numéros.
Cette situation n'a fait que se durcir au cours des années,
et l'épidémie a largement contaminé l'Europe. Je me dois,
dans ce bilan de mon expérience médicale et scientifique,
d'alerter les intéressés, futurs patients et jeunes médecins,
et d'expliquer en quoi cette idéologie du "politiquement
correct" qui règne dans le domaine des essais thérapeutiques
contrôlés doit être dénoncée.
Voyons
d'abord ce qui se passe dans les années 1970. En 1970, la
chimiothérapie des cancers, des tumeurs solides, est encore
bien jeune. Beaucoup de cancérologues sont des hématologues.
Ils ont traité surtout des leucémies de l'enfant, déjà avec
quelque succès. Mais l'application des mêmes produits et
de la même façon à l'homme adulte atteint de cancer
s'avère infiniment plus hasardeuse et moins efficace. Le
souci des dirigeants de l'ECOG à l'époque est d'abord,
curieusement, de remettre à leur place certains cliniciens
qui publient des résultats jugés extravagants. Et le premier
souci des biostatisticiens membres du groupe est de constituer
des groupes témoins comparables en vue de bien montrer
que la chimiothérapie ne fait pas mieux qu'un placebo.
Surprise,
pourtant, car peu à peu nous allons enregistrer des
résultats qui, bien qu'encore modestes, sont jugés statistiquement
significatifs. De là va dater l'essor réel des chimiothérapies,
bien que mes premières études personnelles remontent à
1963 et qu'elles aient fait suite à de premiers travaux
américains isolés combinant des chimiothérapies différentes
depuis 1960. Mais, à chaque avancée, il y aura cette obsession,
car il peut toujours y avoir des publications extravagantes
il faut disposer d'un dossier d'étude d'une solidité absolue,
de groupes suffisamment nombreux pour que les divers paramètres
pronostiques, encore largement inconnus, s'y trouvent probablement
distribués de manière égale, des critères d'exclusion
et d'inclusion rigoureux, à la limite de la paranoïa
: la date de diagnostic est aléatoire, mais la chirurgie
doit avoir lieu dans les vingt jours. Si elle a lieu le
vingt et unième jour, le malade est exclu de l'étude. Les
critères de validation de chaque cas sont revus par les
biostatisticiens en fin de traitement, avant que décision
soit prise d'incorporer le cas dans l'étude globale ou de
l'en exclure.
Tout
cela est bel et bon, mais plusieurs problèmes vont peu à
peu surgir. Il faut d'abord trouver un nombre suffisant
de patients répondant aux critères d'inclusion, ce qui prend
du temps. Pour chacun de ces patients, un tirage au sort
décide du groupe auquel il appartiendra, celui du traitement
A ou celui du traitement B. Il faut ensuite attendre que
soient obtenus les critères de jugement : durée de la régression
tumorale, ou survie globale. Enfin, tous les dossiers doivent
être rassemblés, revus, validés, compilés jusqu'à l'obtention
des résultats. Cela prend de deux à quatre ans, pendant
lesquels la moitié des patients reçoivent le placebo, ou
le traitement connu auquel on compare une nouvelle modalité.
Il est possible que certains investigateurs soient tentés
dans l'intervalle de ne donner que le traitement B. car
ils ont l'impression qu'il est supérieur. Mais on leur apprend
à se méfier comme de la peste de leurs impressions. En outre,
pour ce qui est des groupes américains et de certains groupes
européens, le service de l'investigateur reçoit une certaine
somme par malade, ce qui permet de payer les voyages, les
secrétaires, des infirmières spécialisées. Certains services
en Amérique du Nord ne vivent que de ces subsides. Leur
seul problème quand un nouveau malade arrive, est de savoir
dans quel protocole il peut être inclus. S'il n'entre dans
aucun schéma précis, c'est une perte sèche pour le service,
et souvent une perte sèche pour le patient lui-même car
ce qui aurait été gratuit dans le cadre du protocole devient
payant. Et donc l'investigateur intuitif bride ses intuitions
et jusqu'à la fin de l'étude applique les procédures de
tirage au sort, même si entre-temps un autre traitement
efficace a vu le jour.
Le second
problème, celui qui a été décisif en ce qui me concerne
et qui m'a conduit à quitter ces groupes, est celui
de la rigidité des protocoles en regard de la variabilité
extrême des évolutions d'un cas â l'autre, et pour un même
patient de période en période. J'avais par exemple essayé
vainement de convaincre les membres du groupe qu'il était
nécessaire d'étudier à part des sous-groupes à vitesse de
croissance spontanée différente, c'est-à-dire à temps de
doublement différent, pour des raisons évidentes de meilleure
homogénéité biologique. Il me fut objecté que la mesure
du temps de doublement prenait elle-même du temps et qu'en
plus il faudrait bien davantage de temps pour réunir des
sous-groupes homogènes. Il résultait de ces arguments -
qui ne me convainquaient guère - qu'on continuerait à comparer
des cas en fait très différents les uns des autres. Un malade
peut en outre voir apparaître une diminution de certaines
métastases et non de toutes : il est alors classé comme
un "non--répondeur". Certains peuvent, avec les précautions
explicitées plus haut, faire l'objet de l'exérèse ou de
l'irradiation de certaines de ces métastases en cours de
traitement, mais ils doivent alors être exclus de l'essai.
Dans d'autres cas, on souhaiterait pouvoir irradier certaines
zones sous chimiothérapie, mais là encore, les traitements
n'étant pas homogènes, les groupes cesseraient d'être comparables.
Il faut donc soit exclure les patients pour lesquels on
souhaite ne pas respecter scrupuleusement le protocole,
soit les maintenir sans rien y changer. Si du reste on les
exclut, les bons collègues vous disent que les traiter "au
mieux" de façon flexible est du temps perdu, puisqu'on ne
peut comparer ces cas à rien, ni donc valider une différence
mesurée, ni en conséquence les convaincre qu'on peut faire
mieux. C'est d'ailleurs la politique suivie par les comités
de lecture des grandes revues médicales internationales,
lesquels n'acceptent, ou peu s'en faut, que les études avec
tirage au sort validées par les biostatisticiens.
Or j'ai
plusieurs fois posé à ces derniers un problème qui n'a cessé
de me tourmenter. Pourquoi serions-nous obligés de conformer
nos attitudes thérapeutiques - si nous voulons rester dans
un cadre scientifiquement évaluable - à ce que les biostatisticiens
d'aujourd'hui savent comparer, plutôt que de demander à
ces derniers d'apprendre à évaluer ce que nous savons taire,
c'est-à-dire adapter nos traitements à un patient donné
et à la facon dont il réagit ? Je n'ai enregistré que des
haussements d'épaules. Car il y a un autre oukase des biostatisticiens
et de l'idéologie ambiante : on n'a pas le droit de comparer
une série actuelle de patients à une série "historique".
Pour que la comparaison soit solide, elle doit porter sur
des séries simultanées. Même le grand Richard Feynman, prix
Nobel de physique, auquel je posai un jour la question,
ne put suggérer une solution pratique à mon problème.
Autre
chose encore : il ne saurait être question d'appliquer aux
patients en cours d'étude le bénéfice d'un progrès récent,
d'un traitement qui n'existait pas lorsque l'étude fut dessinée.
Si j'apprends que l'interféron ajoute quelque chose à la
chimiothérapie en cours d'étude - et à supposer que j'aie
le droit de l'utiliser, droit qui m'est contesté par la
bureaucratie administrative en France, si l'interdiction
n'est pas admise -, il faudra que j'attende une étude ultérieure,
évaluant cette technique par comparaison. Les malades à
venir seront traités sans interféron jusqu'à la conclusion
de l'étude en cours.
Enfin,
pour arrêter là cette pluie de critiques qui pourrait encore
tomber longtemps, lorsque après trois ans d'efforts nous
avons démontré que la modalité B produit 35 % de " réponses
positives " au lieu de 25 % avec la modalité A et que cette
différence est certifiée significative par les biostastisticiens,
avec une probabilité inférieure à 5 % que la différence
soit due au hasard, qu'avons-nous réellement accompli ?
Certes,
c'est le traitement B ou la modalité B qui devient le traitement
standard, le bras de référence auquel sera comparée toute
autre procédure nouvelle et qui peut-être permettra de passer
à 45 %.
Mais la grande lacune est celle-ci : si 35 % des nouveaux
malades vont être améliorés par le traitement B au lieu
de 25 % antérieurement, nous ne savons pas lesquels à l'avance.
Et donc 65 % de ces nouveaux malades seront traités sans
résultat, prisonniers qu'ils seront du protocole rigide
et intangible dans la future étude où le bras B de référence
sera comparé à un traitement C.
En outre, on n'a même pas la garantie que ce bras B soit
ce qui se fait de mieux comme bras de référence.D'autres
groupes utilisent à l'autre bout du pays, simultanément,
d'autres protocoles, parce que le leader du groupe les en
a convaincus.
Dernier
problème : une très intelligente innovation vient d'être
proposée par des collègues des États-Unis en ce qui concerne
l'évaluation de service rendu, ce qui est le but de tout
protocole thérapeutique. Il s'agit de mesurer la survie
due au traitement, non pas de façon brute (x % de survie
à dix ans), mais en fonction de l'âge des patientes, de
l'espérance de vie au même âge sans cancer, et donc du bénéfice
réel. Accorder dix ans à une femme de 40 ans et dix ans
à une femme de 68 ans, toutes deux atteintes d'un cancer
du sein similaire, est très différent. Ici encore, les résultats
bruts, ne tenant pas compte des caractéristiques individuelles,
ne sont pas le meilleur guide pour les traitements des futurs
malades. Il faut raffiner si l'on veut offrir le service
le mieux adapté.
Que faut-il penser de tout cela ? Certes, il n'est pas question
de renoncer à des essais contrôlés car il faut peu à peu
avancer de l'incertain au certain, il ne faut, pas laisser
faire n'importe quoi, il faut que les praticiens qui traitent
des malades dans des structures où l'on ne fait pas de recherche,
et qui sont les plus nombreux, aient des schémas de référence,
ce que nos amis américains appellent des guidelines.
Mais
les procédés actuels demandent un temps considérable, c'est-à-dire
un nombre de patients considérable, pour des retombées dont
le degré de certitude est élevé mais l'intérêt souvent des
plus modestes. Un essai a montré que le taxol donne dans
le cancer de l'ovaire des résultats supérieurs au cyclophosphamide.
C'est un résultat d'importance. Mais quid du taxol plus
cyclophosphamide, quid du taxol cyclophôsphamide et fluorouracile,
avec un agent différenciant, plus un inhibiteur des hormones
hypophysaires ? Avec ensuite une intervention chirurgicale
au cours de laquelle on enlèvera ou non systématiquement
les ganglions préaortiques, puis une chimiothérapie de sécurité
avec quels produits et de quelle longueur ? Faudra-t-il
vingt ans pour faire tous les essais possibles ? Sans compter
que le paysage thérapeutique se renouvellera sans arrêt
durant ces vingt ans, rendant ces essais obsolètes dés que
terminés.
Il faut,
au service des malades d'aujourd'hui qui remettent leur
vie entre nos mains, et non pas pour le seul intérêt des
malades d'après-demain, imaginer des modalités d'essai qui
permettent de rendre le meilleur service possible ici et
maintenant, tout en restant capables d'évaluer les résultats
de nos conduites. C'est très difficile. Aucun ordinateur
n'y parviendra. Mais ne pourrait-on par exemple construire
des arbres de déci-sion aussi complexes qu'il le faudra,
à plusieurs entrées et plusieurs embranchements, accompagnés
des justifications de chaque décision mais aussi, quand
il n'y a pas encore de justification établie, des " espérances
quantifiées ", ainsi que je l'avais proposé autrefois dans
un ouvrage intitulé "La Décision médicale" Ne
pourrait-on pas évaluer les résultats obtenus en suivant
un arbre de décisions donné, comparé soit à un autre arbre
de décision, soit à des groupes " historiques " traités
dans le passé, soit aux deux ?
Évidemment, le déroulement et le suivi d'une étude deviendraient
beaucoup plus lourds. Mais le but de l'opération serait
de donner à chaque patient sa meilleure chance dans le cadre
du savoir disponible, et non pas de comparer deux traitements
standardisés appliqués à des individus différents génétiquement
et porteurs de tumeurs génétiquement différentes, en se
résignant à ne faire que légèrement mieux, prix à payer
pour une étude " scientifique ".
Je ne
suis pas sûr en tout cas qu'un biostatisticien orthodoxe
laisserait son enfant entrer par tirage au sort dans une
étude ainsi conduite. D'autant que, du côté du patient,
les conditions d'entrée sont assez spéciales, du moins dans
les essais nord-américains. Sur le plan de la légalité,
rien à dire, l'autorisation d'entreprendre l'étude est donnée
par un comité d'éthique au sein duquel siègent des scientifiques,
des représentants de la société civile et des autorités
morales et religieuses. On s'y assure que les objectifs
poursuivis sont conformes à l'éthique et reposent sur des
bases scientifiques acceptables, par exemple que les produits
utilisés ont fait l'objet d'études expérimentales et qu'on
a déterminé les doses auxquelles le niveau de toxicité est
acceptable. Les choses se gâtent avec l'obtention du consentement
éclairé, qui est également rendu obligatoire par la législation.
En principe,
il s'agit, pour les adultes en état de comprendre les termes
du contrat (sinon un membre de la famille doit donner son
accord), de le faire en toute liberté et en possession de
toute l'information nécessaire, ce qui est parfaitement
licite. Mais il s'agit aussi pour les médecins de se protéger
contre toute plainte ultérieure, et l'on sait que grande
est la pression des avocats spécialisés à l'affût de dommages
et intérêts à partager.
En conséquence, un consentement éclairé dit à peu près ceci:
" J'ai été informé que j'ai des métastases hépatiques
d'un cancer du côlon, que mon espérance de vie en l'absence
de traitement se situe entre x et y mois. L'objet de la
présente étude est de comparer les résultats du traitement
A, dont les chances de succès en termes de régression temporaire
de la tumeur, com-plète ou partielle, sont de 30 % au prix
des accidents toxiques suivants, avec ceux du traitement
B, dont les risques toxiques, évalués de telle façon, sont
de tant, et les chances de succès en termes de régression
tumo-rale, complète ou partielle, n'ont pas encore été évalués
avec certitude, mais sont potentiellement supérieurs compte
tenu des données expérimentales. J'accepte de me soumettre
â celui des deux traitements que le sort désignera. "
Ce texte est à peine caricatural. La réalité est parfois
plus dure encore. J'ai assisté à une consultation au cours
de laquelle un avocat accompagnait la patiente et a demandé
qu'on lui remette un exemplaire du protocole de façon qu'il
puisse conseiller sa cliente avant toute signature. Il y
a dans toutes ces procédures un aspect de déshumanisation
qui tend à gagner les groupes européens - car il faut, dans
les articles fournis pour publication, faire état du fait
qu'un comité d'éthique a donné son accord à l'étude
et que chaque patient a signé une formule de consentement
éclairé - une déshumanisation, dis-je, qui ajoute à l'aspect
bureaucratique, pour ne pas dire kafkaïen, de certaines
de ces consultations et qui laisse les patients à leurs
angoisses. Ils n'ont pas rencontré un médecin qui sera l'intercesseur
entre eux et le destin, l'instance à laquelle on peut s'en
remettre en toute sécurité pour faire le mieux possible,
pour se battre en vue d'arracher un supplément de vie et
d'espoir. Ils ne sont pas face à une compassion, à une volonté,
à quelqu'un qui dit et manifeste que disputer toutes leurs
chances est ce qui compte le plus. Ils sont des objets grâce
auxquels on va pouvoir acquérir une connaissance supplémentaire,
avec un degré de probabilité satisfaisant. Les patients
américains qui ont pu comparer les approches des deux côtés
de l'Atlantique en prennent très rapidement conscience.
Il
faut encore ajouter une touche à ce tableau. Tous les patients
ne sont pas traités dans le cadre d'un protocole, tant s'en
faut, et les autorités du National Cancer Institute s'en
plaignent beaucoup, qui souhaiteraient que ce soit le cas
de l'ensemble des malades. La grande majorité s'adresse
à des cancérologues travaillant en dehors des groupes coopérateurs
existants. Mais il ne faut pas croire qu'ils aient pour
autant quel-que liberté de prescription. Ils ne peuvent
que s'en tenir aux modalités thérapeutiques qui ont, fait
l'objet d'un article publié dans un journal de cancérologie
admis par la communauté scientifique. Sinon, et dans le
cas où l'évolution est défavorable, ils pourraient être
attaqués par les avocats de la famille pour n'avoir pas
respecté l'usage reconnu..
Il m'est
arrivé plusieurs fois de communiquer au sujet de patients
avec des collègues d'Amérique du Nord, de suggérer telle
ou telle addition au traitement ou tel remaniement du protocole
suivi, et de m'entendre demander au téléphone les références
de la publication correspondante hors laquelle ils se refusaient
à appliquer toute suggestion. Encore une fois, qu'on ne
prenne pas ces lignes pour un plaidoyer en faveur du droit
de faire n'importe quoi sur la base d'hypothèses farfelues.
Je suis contre ce type de médecine aux confins du charlatanisme.
Je plaide pour une médecine qui puisse appliquer sans délai
les avancées biologiques et les résultats expérimentaux,
et recourir à des modalités complexes comme l'est la maladie
elle-même, changeantes en fonction de l'évolution et des
réponses individuelles et cependant à la fois scientifiquement
évaluables au moyen de méthodes adéquates et humaines dans
leur application. Il reste beaucoup à faire dans ce domaine.
Aujourd'hui
pourtant, il est indécent de le dire dans les congrès spécialisés,
en France comme ailleurs. C'est au contraire la pratique
des protocoles avec tirage au sort qui se généralise.
Ajoutons
encore quelques réflexions sur un sujet important. Tout
d'abord celle-ci : les protocoles destinés à faire avancer
l'art de guérir doivent poser des questions dont la solution
apporte non seulement un savoir certain, mais une amélioration
des résultats connus ; ils doivent donc combiner les meilleures
approches conceptuellement possibles. Un protocole européen
s'est posé récemment la question de savoir quel était le
taux de régression tumorale sous taxol chez les malades
atteintes de métastases de cancer du sein rebelles à une
combinaison standard de chimiothérapies de première ligne.
Mais il s'agit précisément de la recherche d'un savoir purement
théorique et peu utile. En effet, traiter des tumeurs que
l'on sait polyrésistantes par une seule drogue, c'est de
toute évidence aller à l'échec, c'est-à-dire à un taux de
réponses faible et à une durée de réponses courte.
Un minimum de précaution voudrait que l'on associe au moins
deux drogues non encore reçues, de façon à leur donner une
chance de se protéger l'une l'autre contre l'apparition
de la résistance, et donc d'espérer rendre ainsi un vrai
service durable aux patientes. Comparer taxol plus étoposide
à taxol plus cisplatine dans la situation ci-dessus décrite
eût offert deux avantages : obtenir sans aucun doute un
meilleur résultat qu'avec le taxol seul ; obtenir quelques
informations précieuses sur une éventuelle synergie entre
le taxol et l'un des deux autres agents.
Pourtant,
un comité d'éthique a accepté l'essai comportant le seul
taxol.
Autre
exemple : une enquête nord-américaine, publiée en 1997,
a étudié en cinq ans 563 patients traités dans treize centres
par radiothérapie, soit accélérée et hyperfractionnée, soit
conventionnelle, pour des cancers du poumon inopérables.
Le résultat rapporté consiste en une amélioration " statistiquement
significative " de la survie à deux ans, qui passe de 20
% dans le groupe soumis au traitement conventionnel à 29
% dans le groupe traité par la nouvelle modalité. Ici encore,
un comité d'éthique a approuvé cette étude, et un grand
journal en a publié les résultats. Mais 40 % des patients
dans chacun des deux groupes ayant reçu un traitement local
sont décédés de métastases dans les deux ans.
Une chimiothérapie (il en est qui sont reconnues efficaces
dans ce type de cancer) eût peut-être permis d'empêcher
ou de freiner le dévelop-pement de ces métastases.
D'autre
part, ces mêmes chimiothérapies eussent contribué probablement
à faire régresser la tumeur primitive et donc, dans chacun
des deux groupes, amélioré les résultats chez les 60 % de
patients décédés de leur tumeur pulmonaire avant apparition
des métastases. Ces chimiothérapies, identiques dans les
deux groupes, auraient pu être données avant l'irradiation,
ou pendant, ou après, ou même, ainsi que je l'ai pratiqué
depuis longtemps, avant, pendant et après. Mais évidemment
un tel dessin d'étude n'eût pas permis d'évaluer avec précision
la différence nue entre les deux modalités de radiothérapie,
seul intérêt apparemment partagé par les participants, radiothérapeutes
et statisticiens, sinon par les patients.
Encore
un autre exemple, tiré d'un essai européen et publié dans
un grand journal médical américain. Il s'agit de cancers
de l'oesophage, et l'on a voulu comparer les résultats de
la chirurgie seule à une chirurgie précédée d'une association
radiochimiothérapique, ce qui intellectuellement est déjà
plus acceptable que le dessin de l'étude précédente. Après
297 patients et un suivi médian (c'est-à-dire celui du 148ème
patient) de cinq ans et demi, la conclusion est que la chimiothérapie
préopératoire n'a pas amélioré la survie globale, mais a
amélioré la durée de survie sans récidive locale et en général
la survie sans récidive. Mais qu'appelle-t-on dans cette
étude chimiothérapie ? Une administration, deux fois seulement
pendant l'irradiation, d'une dose que je considéra suboptimale
d'une seule drogue, en l'occurrence le cisplatine.
Or il existe des résultats connus de chimiothérapies associées
efficaces dans les récidives de cancers oesophagiens, et
donc probablement plus efficaces en tant que traitement
initial. Mais ces vraies chimiothérapies, susceptibles d'agir
sur la tumeur et sur ses métastases potentielles, pourquoi
ne pas les intégrer dans l'étude et pourquoi ne pas les
reprendre après cicatrisation opératoire ? Pourquoi priver
297 patients d'un traitement potentiellement plus efficace
que les deux seules doses administrées pendant un temps
très court ?
Voici
à l'inverse le bel exemple d'une étude menée en Floride
et portant sur 70 cas de cancers avancés de la téta et du
cou, traités sans groupe de contrôle par une association
de radiothérapie hyperfractionnée et de trois agents chimiothérapiques,
pour trois cycles débutant en même temps que l'irradiation.
Les résultats en ont paru surprenants aux auteurs, avec
75 % de survie à trois ans et 68 % de survie sans récidive.
J'eusse personnellement commencé la chimiothérapie avant
les rayons, et l'eusse poursuivie plus longtemps, mais le
service rendu, ainsi que les informations recueillies, me
semblent très supérieurs à ce qui a été obtenu par l'étude
sur les oesophages mentionnées ci-dessus.
On aura vu par ces quelques exemples que la nature des questions
posées par les grandes études dites de phase III avec tirage
au sort, laisse à désirer et qu'une plus grande rigueur,
une meilleure prise en compte de ce qui est déjà connu et
une volonté plus affirmée d'être utile à chacun des malades
d'aujourd'hui, ne seraient pas de trop.
On
peut d'ailleurs critiquer d'autres aspects de cette entreprise
qui, sous sa forme actuelle, s'est répandue sur toute la
planète. Avoir réuni un très grand nombre de patients dans
chaque bras d'une étude offre une garantie essentielle,
celle que l'hétérogénéité des patients, qui tient à une
foule de paramètres pronostiques indépendants, diversement
associés et souvent encore inconnus, est la même dans les
deux groupes. Cela suffit à les rendre comparables et donc
à satisfaire les statisticiens, même si l'on n'obtient pas
l'information essentielle, laquelle consisterait à apprendre
quels sont les sous-groupes pronostiques à bénéficier des
traitements étudiés.
Il est
évident qu'on ne peut pas se satisfaire aujour-d'hui de
cette ignorance. Aux paramètres cliniquement mesurables,
telle la vitesse de croissance, sont venus s'ajouter des
paramètres pronostiques de nature biochimique et génétique.
On peut désormais identifier plusieurs sous-groupes de biologie
et d'agressivité distinctes dans des tumeurs que rien ne
différencie quant à l'imagerie et quant à l'aspect microscopique.
Il n'est plus permis de ne pas tenir compte de ces sous-groupes,
à la fois pour homogénéiser les études et peut-être même
pour proposer l'évaluation de modalités thérapeutiques différentes
dans des sous-groupes différents.
Ce pourrait être fait de façon rapide dans des essais de
phase II groupant seulement quelques dizaines de patients
et sans groupe de contrôle " sacrifié ". J'en prends un
exemple presque caricatural mais excellent, rapporté dans
une étude toute récente : un produit administré pendant
onze jours à sept patientes, immédiatement avant une intervention
pour tumeur du sein, a permis d'obtenir et d'observer une
déplétion de la tumeur en oestrogénes très supérieure à
ce qui est généralement mesuré sur le tissu tumoral. Il
y a un pas important, une information biologique et thérapeutique
importante, obtenue sans aucune entorse à la méthode scientifique
ni à l'éthique, et immédiatement exploitable dans tous les
cancers du sein, que les oestrogènes sont connus pour stimuler.
Tous les
problèmes pendants ne seront pas résolus aussi aisément, et
les enquêtes comparatives resteront évidemment nécessaires.
Mais j'attends le jour où, dans les groupes coopérateurs, des
voix s'élèveront pour dire, lorsqu'une étude est proposée :
" quel est le rapport attendu entre l'importance de l'information
recherchée, son actualité et le prix qui sera payé par les malades
pour qu'elle soit acquise ? "Et aussi :
"le
consentement des patients est-il aussi éclairé que nous aimons
le croire ?"
