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Le
traitement actuel de l'ostéosarcome primitif doit être multidisciplinaire
et rigoureusement coordonné. L'équipe minimale comporte
- un chimiothérapeute,
- un chirurgien cancérologue, et orthopédiste (éventuellement
un chirurgien plasticien et un chirurgien vasculaire)
- un radiologue disposant d'un scanner et d'une IRM,
- d'un anatomopathologiste entrainé à cette pathologie particulière
et un pharmacien s'intéressant à la pharmacocinétique.
Dans
la très grande majorité des cas (90 %) le diagnostic d'ostéosarcome
primitif est d'emblée envisagé sur le simple cliché standard.
L'urgence consiste alors à obtenir
un scanner ou une IRM pour déterminer l'extension locale,
concevoir la résection monobloc future et ainsi choisir
la voie d'abord de biopsie qui sera la moins gênante.
La
biopsie chirurgicale constitue le préalable indispensable
à la mise en route des traitements hautement toxiques que
réclame la maladie.
L'examen extemporané permet le diagnostic 8 fois sur 10,
et autorise alors d'entamer le traitement immédiatement.
Dans les autres cas, il aura permis de vérifier que le prélèvement
a porté sur du tissu tumoral viable identifiable.
La
chimiothérapie constitue une urgence
Chez l'enfant, le traitement pré-opératoire par méthotréxate
haute dose est le plus efficace. La dose de la 1ère
cure sera adaptée à l'âge et au type histologique de la
tumeur.
Pour un ostéosarcome commun, il vise à obtenir un pic sérique
à la fin de la perfusion de 1 000 µmol, ce qui nécessite
en moyenne
- 10 gr/m² chez l'adulte,
- 12 gr/m² chez l'adolescent de 15 ans,
- 15 gr/m² chez l'enfant de 10 ans,
- et 18 gr/m² chez l'enfant de 5 ans.
Ce
méthotréxate sera passé en perfusion continue à la pompe
en 6 h après alcalinisation des urines et vérification du
pH urinaire. Une fois que le produit actif sera passé, on
arrêtera toute perfusion pour ne pas risquer de diluer le
méthotréxate, le malade étant invité à boire.
Les prises des sang seront réalisées à la fin de la perfusion,
puis toutes les 3 h afin de permettre une étude pharmacocinétique
complète. L'antidote (acide folinique) sera administré
en intraveineux ou par la bouche toutes les 6 h à partir
de la 24ème heure, jusqu'à la 72ème heure (voire la 96ème
heure) jusqu'à ce que la méthotréxatémie ne dépasse plus
0,1 µmol, mettant ainsi le malade à l'abri des accidents
toxiques.
La
dose de méthotréxate de la 2ème cure sera adaptée en fonction
du pic sérique obtenu lors de la 1ère, et de la réponse
de la tumeur à la 1ère cure de chimiothérapie. Si le pic
sérique de 1 000 µmol n'a pas été obtenu à la fin de la
perfusion, il faudra augmenter la dose de la prochaine cure
(habituellement de 2 à 3 gr/m²) ; si le pic sérique des
1 000 µmol a été obtenu mais si la réponse clinique à la
tumeur (évolution de la température locale, de la douleur
et du volume tumoral), n'est pas suffisante, il faudra également
augmenter la dose de méthotréxate.
Les
mêmes critères seront retenus pour la conservation ou l'augmentation
des doses de méthotréxate des cures suivantes. Un tel
protocole aboutit à l'augmentation significative des doses
d'une cure à l'autre chez plus de la moitié des malades,
cette augmentation atteignant en moyenne 60 % de la dose
initiale. Elle ne s'accompagne pas d'une augmentation de
la toxicité puisque les malades dont la dose est augmentée,
sont ceux qui consomment plus rapidement le méthotréxate
et donc le moins exposé aux accidents toxiques. 4
cures strictement hebdomadaires sont administrées avant
l'intervention.
Le
traitement local est chirurgical
L'intervention de base est la résection monobloc extratumorale.
Les tumeurs de faible taille pourront bénéficier
d'une résection monobloc large. Une telle éxérèse large
n'est pas exposée davantage à la récidive locale qu'une
amputation.
Les
grosses tumeurs obligent à choisir entre une résection
marginale et l'amputation. La plupart des auteurs nord-américains
préfèrent l'amputation, considérant que la résection marginale
n'est pas carcinologique ; une telle attitude proposée et
appliquée par Ennecking conduit à amputer près de 50 % des
malades.
Dans
notre série, la résection marginale extratumorale vraie
se révèle aussi efficace que la résection large, dans la
prévention des récidives locales : nous acceptons donc de
pratiquer des résections marginales plutôt que d'amputer
les malades.
Cette attitude oblige cependant à être très rigoureux sur
le choix de la chimiothérapie. Les résultats de notre série
dans l'ostéosarcome ostéogénique vu de première main indiquent
qu'une telle médication est parfaitement licite et non dangereuse
; elle a d'ailleurs été confirmée par deux études récentes
de Campanacci et de Ryan.
Une
chimiothérapie péri-opératoire est indispensable
Elle sera commencée dès le jour même ou le lendemain de
l'intervention, et repose sur l'association Bléomycine,
Cyclophosphamide, Dactinomycine (BCD).
La
chimiothérapie postopératoire
sera reprise à la 3ème semaine après l'intervention.
Elle comportera 2 cures de Méthotréxate haute dose, espacées
d'une semaine, suivi de l'association IPA (Ifosfamide, Cisplatinium,
THP Adriamycine ou Farmorubycine).
Un
total de 6 cycles comportant 2 cures de méthotréxate et
1 cure de polychimiothérapie (BCD ou IPA) sera réalisée.
La durée moyenne de cette chimiothérapie postopératoire
est de 8 mois. Les résultats obtenus
par ce protocole sont excellents puisque tous les malades
pris en charge par notre équipe avant la biopsie et traités
par ce protocole, restent en rémission avec un recul médian
de 5 ans et demi.
L'analyse
de nos résultats, la comparaison aux malades venus d'autres
centres, ainsi que l'analyse récente des résultats du COSS
80 et 86 (schéma 2) et des études de l'Institut Rizzoli
(schéma 3), suggèrent que le facteur essentiel de la réponse
histologique de la tumeur primitive à la chimiothérapie,
et de la survie en rémission est l'intensité sérique du
méthotréxate, mesurée en µmol/l/semaine.
Notre
protocole qui prévoit une augmentation de dose individualisée
selon la pharmacocinétique permet d'obtenir l'intensité
sérique la plus élevée compatible avec le minimum d'accidents
toxiques.
L'administration
d'une chimiothérapie pré-opératoire courte (1 mois) permet
de faire une chimiothérapie néo-adjuvante en monothérapie
n'utilisant que le méthotréxate, et ainsi de réaliser les
cures chaque semaine alors que l'adjonction d'autres produits
oblige (pour des problèmes de réparation hématologique)
à espacer le traitement à toutes les 3 semaines et de diminuer
ainsi l'intensité de dose et l'intensité sérique pré-opératoire
du méthotréxate.
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