UNIVERSITÉ TOULOUSE 1 – Sciences
Sociales
"LA RECHERCHE SUR L'HOMME ET LE
DROIT FRANCAIS" par Nathalie Cambillau
Conférence donnée dans le cadre des
journées de "la Science en fête 1997" : 11 octobre 1997
Université des Sciences
Sociales de Toulouse CENTRE DE DROIT
MEDICAL
Manifestation destinée au
"grand public toulousain" - Ancienne Manufacture des Tabacs, 21 allée
de Brienne
L'expérimentation sur
l'homme est aussi ancienne que la médecine elle-même. Elle a été associée aux
grandes étapes de l'histoire de la médecine et de l'histoire de l'humanité. On
a découvert par exemple un crâne datant de 5000 ans avant Jésus-Christ,
appartenant à une personne, de plus de 50 ans, qui avait fait l'objet de
l'opération du "trou de trépans" qui consiste à ouvrir le crâne pour
vider un hématome crânien. La preuve de l'opération a été apportée par la trace
de cicatrisation relevée sur ce crâne. Très tôt, les médecins ont fait preuve
d'une audace inouïe pour soigner leurs patients, mais seulement à l'occasion de
l'observation des maladies. On a toujours noté une correspondance entre le
"corpus", c'est-à-dire l'ensemble de règles hippocratiques, qui à
bien des égards fonde la médecine moderne, avec la science grecque. C'est à
dire un recours à la rationalité mais avec un déficit expérimental, on observe
les symptômes des maladies dans le but de soulager, de soigner et, si possible
de guérir, mais sans recourir systématiquement à l'expérimentation qui n'est
pas le but premier du médecin dans la tradition hippocratique. La pensée
grecque était très rationnelle, elle se fondait sur l'observation, mais pas du
tout sur l'expérience. La médecine hippocratique consiste en l'observation et
la classification des signes des maladies, elle s'attache à reconnaître et à
soigner les symptômes, mais ne cherche pas à découvrir les causes, on ne
pénètre pas à l'intérieur du corps pour expliquer la maladie. Le précepte fondamental de la médecine
hippocratique, qui est longtemps resté le texte fondateur de la médecine et de
la déontologie des médecins, est la recherche du bien du patient, et uniquement
l'intérêt de celui-ci, c'est le fameux "primum
non nocere", premièrement ne pas faire de mal,
qui est le premier précepte de la médecine et qui constitue l'article premier
du serment Hippocrate.
Or, à l'époque moderne, et
particulièrement à partir de la fin du XIXe siècle et
au début du XXe siècle apparaissent, avec la méthode
expérimentale, les problèmes éthiques. Claude Bernard introduit la méthode
expérimentale en médecine en 1865, elle se fonde également sur l'observation
rationnelle, mais elle consiste à confronter les idées à l'expérience des
faits, et à les expliquer en déterminant les causes de leur reproductibilité.
Ainsi, pour s'assurer de la reproductibilité de certains résultats, il faut
recommencer l'expérience autant de fois qu'il est nécessaire pour parvenir à
des résultats fiables. Dans le domaine de la médecine, pour connaître le
vivant, il faut nécessairement observer et expérimenter sur le vivant, le
passage à l'expérimentation sur l'homme est obligatoire, et pour obtenir la
certitude de reproductibilité de certains résultats, les expérimentateurs
peuvent avoir recours à un grand nombre de personnes qui se prêtent à la
recherche. La neutralité de la science a un aspect positif : la méthode expérimentale ne connaît pas le
préjugé, la critique par les pairs est systématique et fait partie de la
méthode elle-même, on va dans tous les cas vérifier la faisabilité de la
recherche, la pertinence de la méthodologie, l'adéquation des moyens mis en
ouvre avec les résultats recherchés, on va vérifier s'il n'existe pas de
méthodes alternatives plus efficaces. Mais la neutralité comporte en aspect
négatif son indifférence à la pénibilité des moyens utilisés pour parvenir à un
résultat, et l'acceptation de l'expérimentation à des fins uniquement
cognitives, c'est-à-dire qui visent à acquérir ou à développer des
connaissances généralisables, sans intérêt direct pour les personnes qui
participent aux recherches. La méthode expérimentale est pragmatique et peut,
par sa logique objective, perdre de vue sa fin première qui est de faire
progresser la connaissance de l'être humain, mais elle a fait la preuve de son
efficacité par les progrès qu'elle a apporter à la médecine, 90% des
découvertes dont l'humanité a pu bénéficier depuis Galilée, sont dues à des
chercheurs encore vivants, ceci est particulièrement vrai dans le domaine de la
médecine. Chris Bernard et Christian Chabrol en France, les pionniers de la
greffe du coeur, sont considérés à juste titre comme des bienfaiteurs de
l'humanité. On a pu dire que c'est de la recherche moderne que sont nés tous
les problèmes éthiques, même si elle a fait faire des progrès gigantesques à la
médecine. Les bienfaits de la méthode expérimentale sont incontestables. De la
manière dont seront conduites à l'avenir les recherches sur l'homme dépendront
certainement beaucoup, soit de solutions aux problèmes éthiques actuels, soit
de l'ouverture vers de nouveaux problèmes encore plus difficiles. En dépit des
conflits extrêmement aigus et graves que soulève l'activité de recherche, elle
demeure une activité prestigieuse qui bénéficie d'un large soutien des opinions
publiques. En dépit de l'affaire de l'ARC, l'idée de la recherche n'est pas remise en cause. Tout ce qui est demandé c'est que l'argent
qui est donné par le public pour cette cause soit mieux contrôlé et beaucoup
mieux affecté.
En France, la recherche sur
l'homme a connu deux étapes distinctes :une période de
semi-clandestinité, jusqu'à la fin des années 80, et
la période actuelle, dans laquelle le législateur reconnaissant son bien-fondé,
admet le principe de la recherche sur l'homme, même lorsqu'elle ne lui procure
aucun bénéfice, c'est-à-dire sur l'homme sain, qui est un passage obligé
notamment en matière d'expérimentation des nouvelles molécules qui vont servir
à la création de nouveaux médicaments.
I - LA CLANDESTINITE
Le problème de la recherche
sur l'homme se pose de manière précise au lendemain de la seconde guerre
mondiale, lorsque la société internationale découvre avec horreur les actes de
barbarie conduits par les médecins nazis dans les camps de concentration, sous
le prétexte d'expériences scientifiques. On apprend que le docteur Rascher faisait mourir de froid des prisonniers pour
mesurer et étudier leur temps de survie. Que le docteur Mengele
faisait assassiner des enfants tziganes pour étudier leurs yeux, qu'il
collectionnait dans des boîtes. Que le docteur Clauberg
injectait des substances caustiques dans les organes génitaux de plusieurs
centaines de femmes juives pour observer les effets produits, etc... Le mot "expérimentation", souillé par ces
horreurs, devait rester pour longtemps associé à l'idée de torture.
Le tribunal de Nuremberg qui se réunit en 1947,
composé d'un jury allié, pour juger les médecins nazis, devait s'appuyer sur
des règles qui ne condamneraient pas l'expérimentation sur l'homme, reconnue
indispensable, mais la façon de la faire. Les règles qui ont été posées
lors de ce procès historique constituent la base de l'éthique moderne en
matière d'expérimentation sur l'homme, sorte de tronc commun qui sera
affiné par la suite, mais jamais contesté. Il s'agit de 10 règles fondamentales à respecter lors de toute
expérimentation faisant intervenir des sujets humains, dont la première et la plus fondamentale est "le consentement de
la personne" qui se prête à la recherche.
Le code de Nuremberg sera
complété par diverses déclarations
émanant de la communauté médicale internationale : Helsinki en 1964, est le
fait de l'Association Médicale Mondiale (AMM), organisme privé, sans
incidence sur les législations des Etats, mais qui sera considéré comme
fondamental par la communauté médicale et restera un texte de référence,
inspirant la législation. La déclaration
d'Helsinki, complétée par la déclaration de Tokyo en 1975, fait apparaître la
notion de "consentement éclairé" de la personne qui se prête à
des recherches, ainsi que l'obligation
de soumission du projet de recherche à l'avis un comité indépendant.
En 1981, la déclaration de
Manille est le fait de l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), préconise des mesures de protections particulières
pour certaines catégories de personnes, particulièrement démunies ou dont la
capacité à consentir librement est douteuse : enfants, femmes enceintes ou
allaitantes, prisonniers, personnes souffrant de déficits mentaux, ainsi que
les personnes âgées résidant dans des établissements de soins de longue durée.
Mais ces diverses déclarations, pour aussi éclairantes et socialement
acceptables ou indispensables qu'elles soient ne faisaient pas partie du droit
positif. Au contraire, celui-ci semblait, par son silence, interdire les
expérimentations sur l'homme, les seuls actes autorisés au médecin étant ceux
dont le patient pouvait retirer un bénéfice thérapeutique. Le médecin, en vertu
des principes de la déontologie ne peut agir que dans l'intérêt du patient et
uniquement rechercher cet intérêt. Or, la situation était devenue totalement
hypocrite et contradictoire, notamment dans le domaine des essais sur l'homme
de nouvelles molécules médicamenteuses qui ne pouvaient recevoir l'autorisation
de mise sur le marché (AMM) qu'en démontrant que des tests satisfaisants
avaient été effectué sur l'homme, en particulier des tests préalables de
contrôle de toxicité sur des volontaires sains. En effet, il est
scientifiquement inacceptable d'administrer un nouveau traitement sur l'homme
sans avoir auparavant testé sa toxicité, ce test doit obligatoirement être fait
sur des personnes saines, il s'agit de la phase 1 dans les essais de
médicaments. Cela avait été confirmé par une directive européenne de 1975,
concernant la procédure de mise sur le marché de nouveaux médicaments. En
France, les dispositions du Code Pénal amenaient les médecins à avoir une
conception biaisée et étendue du secret médical et d'y englober la recherche.
Dès lors que le code de déontologie imposait au médecin de soigner les patients
en conformité avec les données acquises de la science, toute initiative prise
en dehors de ce corpus pouvait tomber sous le coup de
l'accusation de coups et blessures. Pendant très longtemps la recherche sur
l'homme, et en particulier les essais de médicaments, s'est faite dans la
clandestinité. Elle a de ce fait avancé très lentement.
II - LA LEGALITE
Le besoin d'un cadre plus
transparent était très perceptible dans les milieux de la recherche, et dans le
milieu de l'industrie pharmaceutique.
En France le Comité
Consultatif National d'Ethique est crée en 1983. Le second avis du comité,
rendu en 1984, concerne l'expérimentation sur l'homme. Le comité a postulé qu'il est contraire à l'éthique d'administrer un
nouveau traitement dont on ne sait, alors qu'on pourrait le savoir, s'il est le
meilleur des traitements disponibles, et au minimum s'il est efficace et
s'il n'est pas nocif. Il proclame donc un "devoir d'essai". Il
détermine de plus un certain nombre de conditions préalables et obligatoires
avant toute recherche sur l'homme :
- Avant de passer à
l'expérimentation sur l'homme, il est nécessaire de disposer de pré requis
suffisants : expérimentation sur l'animal et "in vitro", ainsi qu'une parfaite connaissance des données
acquises de la science, par une parfaite connaissance de la littérature
scientifique, la qualité des expérimentateurs est également appréciée, le
plus haut niveau de compétences est requis chez les expérimentateurs.
- La valeur scientifique du
projet : "ce qui n'est pas scientifique n'est pas éthique". Mais, au
contraire, un protocole scientifiquement pertinent pourra très bien ne pas être
éthique, de par les contraintes qu'il implique chez les sujets qui acceptent de
se prêter à l'expérience.
- Le bilan prévisionnel risques/avantages, il faut dans ce cas
distinguer les volontaires sains -pour lesquels le risque prévisible doit être
plus que minime- et les personnes malades, pour lesquelles l'espoir de survie,
de guérison ou d'amélioration de la santé peut justifier une prise de risque
plus importante.
- Le consentement de la personne qui se prête à la
recherche doit être libre, éclairé et formel.
- L'avis favorable d'un
comité indépendant doit être requis.
Il faudra attendre 1988, et le vote de la loi Huriet dite loi sur "la protection des personnes qui
se prêtent à des recherches biomédicales", insérée au livre II bis du Code
de la Santé publique, pour qu'un cadre légal soit enfin donné à
l'expérimentation sur l'homme, en reconnaissant la possibilité de procéder à
des recherches sur des volontaires sains. La loi pose donc la distinction entre
les recherches avec ou sans bénéfice individuel direct pour les personnes qui
s'y prêtent.
Le dispositif légal est
relativement complexe. Ses grandes lignes sont :
- La détermination des
personnes intervenant dans la recherche
· Les personnes qui se
prêtent à des recherches, dont le consentement formel est requis, avec
l'introduction de la qualification de recherche avec ou sans bénéfice
individuel direct.
· L'investigateur, qui est
obligatoirement un médecin.
· Le promoteur, en principe
financier de la recherche, sur qui pèse la responsabilité des conséquences
dommageables de la recherche et une obligation d'assurance.
Les termes de la
responsabilité sont différents selon que la recherche est qualifié avec
bénéfice individuel direct, le promoteur est alors responsable des conséquences
dommageables de la recherche, sauf preuve à sa charge de son absence de faute,
sans que puisse lui être opposé le fait d'un tiers ou le retrait de la personne
qui s'est prêtée à la recherche.
Si la recherche est
qualifiée sans bénéfice individuel direct, le promoteur est responsable
objectivement, sans aucune possibilité d'exonération, de tous les dommages
éventuellement causés par la recherche.
· L'assureur. Des conditions
légales sont définies : le taux de couverture notamment qui ne peut être
inférieur à un certain seuil, afin d'assurer aux personnes des indemnités
raisonnables en cas de dommage consécutif à une recherche.
- Le CCPPRB compétent. Son
rôle est de contrôler la validité scientifique et éthique des projets qui lui
sont obligatoirement soumis dès lors que la recherche s'effectue sur des sujets
humains : il contrôle la pertinence scientifique du projet, (la méthodologie
est-elle valable, ainsi que la conduite de l'expérience et la façon dont seront
traités les résultats), il contrôle également l'existence de pré-requis suffisants, la compétence des investigateurs
(leur CV sont demandés à chaque dépôt de projet, un haut niveau de compétence
leur est demandé), au besoin ils sont convoqués en séance. L'assurance du
promoteur et surtout les termes de l'information donnée aux personnes qui vont
se prêter aux recherches, afin d'assurer le principe du consentement libre et
éclairé, sont examinés avec attention :
· Le formulaire d'information que les investigateurs
devront soumettre aux personnes qui se prêtent à la recherche. Le contrôle est
très minutieux : l'information donnée est-elle claire et suffisamment précise
pour les personnes qui ne comprennent pas le vocabulaire médical ? Ces
personnes seront-elles à même de comprendre ce qui va leur être demandé ? De plus, le vocabulaire médical peut être
particulièrement réaliste et violent, les formulaires d'information sont
modifiés chaque fois qu'il apparaît que les termes utilisés pourraient s'avérer
choquants, par exemple pour les personnes atteintes de cancer, on ne parlera
pas de "métastases", mais de "douleurs".
· La fiche de consentement que la personne doit
signer est également contrôlée avec la plus grande attention : les contraintes
associées à la recherche sont-elles acceptables ? Les termes
de la loi sont-ils bien spécifiés : c'est-à-dire la possibilité qu'a la
personne de se retirer à tout moment de la recherche sans encourir une
quelconque responsabilité ?
Les comités de protection
sont composés de personnes appartenant à différents milieux, qui sont aussi bien
familiers des questions scientifiques et médicales que naïfs par rapport à la
recherche. Ils sont composés d'une majorité de scientifiques.
Sanctions pénales.
Des sanctions pénales sont attachées aux dispositions de la loi, pour non
soumission d'un projet au CCPPRB, pour défaut d'assurance ou défection du
consentement des personnes qui se prêtent à la recherche. A
ce jour, aucun contentieux n'a été à déplorer.
III - LE BILAN
La loi Huriet votée en 1988
est appliquée depuis 1990, dès
lorsque les CCPPRB ont effectivement fonctionné. Elle a introduit les grands
principes de la médecine expérimentale dans le droit français, à ce titre elle est particulièrement innovante
au niveau international, et elle comporte des garanties importantes pour les
personnes qui se prêtent à des recherches.
Portée scientifique et
médicale
Elle a défini un champ
d'application : la recherche biomédicale, qui s'applique aux essais, médicaux
mais aussi des appareils, matériels, prothèses et matériaux qu'il faut évaluer
avant d'en recommander l'usage ; et aux expérimentations sur l'homme, étude des
pathologies, mais aussi cosmétologie, étude sur la nutrition. Une modification
de 1994 a introduit les sciences du comportement (la psychologie) dans le champ
de la loi Huriet, qui est dorénavant applicable à
l'ensemble des études sur l'homme, sauf les études épidémiologiques, qui
consistent en des recueils de données anonymes sans investigations plus
poussées sur les patients. Elle a bénéficié principalement à la recherche et
aux chercheurs qui, bénéficiant d'un cadre légal, peuvent travailler sans
crainte d'une sanction. En 1992, 2000 projets de recherche ont été soumis aux
CCPPRB, concernant entre 400 000 et 500 000 personnes se prêtant aux
recherches. En 1995, 2500 dossiers pour 900 000 personnes se prêtant à des
recherches. 2300 projets, soit 92% ont reçu un avis favorable, parmi ces
dossiers 2/3 ont été considérés avec bénéfice individuel direct, 1/3 sans
bénéfice individuel direct. 60% des
recherches ont concerné des essais de médicaments, financés par des promoteurs
privés de l'industrie du médicament.
Portée éthique et juridique
Elle a fait admettre la
notion de bénéfice collectif, auparavant très ambiguë. Pour certains juristes
elle apparaît comme trop permissive, introduisant des possibilités d'agression
nouvelles sur le corps humain. Certains auraient souhaité une interdiction de
principe avec des dérogations ponctuelles. Or, la loi Huriet
est très contraignante et parait relativement bien adaptée. Mais son grand formalisme apparaît à certains comme donnant une
fausse illusion de sécurité. Au niveau des conséquences dommageables ayant
engagé la responsabilité des promoteurs, en 1995, sur 900 000 personnes ayant
participé à des recherches, il y a eu 9 000 déclarations d'effets indésirables
ou d'effets nouveaux imprévus, soit 1%. Ces événements sont de très faible
gravité. La loi Huriet semble relativement bien
acceptée, en particulier par les laboratoires privés. La recherche sur l'homme
est une activité importante est qui est appelée à se développer. Mais certains
domaines, comme celui de la génétique, appellent encore des interrogations qui
sont loin d'être résolues.
BIBLIOGRAPHIE
Code de la Santé Publique,
Livre II bis "Problèmes éthiques posés par les essais nouveaux de médicaments
chez l'homme", Avis n°2 du CCNE, 1984.
BOUVENOT G., ESCHWEGE E.,
SCHWARTZ D. : "Le médicament : naissance, vie et mort d'un produit pas
comme les autres", Dossiers documentaires INSERM, 1993.
MARC VERGNES J-P. : "La recherche sur l'homme : de la clandestinité
à la légalité", Colloque du Comité Régional d'Ethique Biomédicale,
Toulouse, 23-10-1996.
